六经辨治失眠学习笔记
珠海市中西医结合医院名医工作室 黎崇裕
一、太阳病概述、常用方、辨治眼目及案例
失眠从太阳病论治来源于自营卫不和这一病机，基本治则是和调营卫，交通阴阳。常用方有桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤等。以心悸不寐、怔忡不适、四肢不温、气上冲感、汗出恶风、舌淡红或暗红、舌苔薄白、脉细或缓为辨治眼目。
桂枝汤治验（李建安医案）：余曾治一失眠症，通宵不寐，常自汗出，历服天王补心丹、养血安神片、酸枣仁汤罔效。余用桂枝汤治之，汗止而寤寐如常。学生奇而问之：“如之奈何？师不用一安眠药而能获如此神效。”答曰：“营卫不和，卫不入于营，故不寐。今服桂枝汤则营卫和，故汗之而能寐也。”（《临证拾录》）
苓桂枣甘汤治验（胡希恕医案）：张某，女，65岁，1965年12月13日初诊。多年失眠，久治不效。近头晕心悸，脐左跳动，有时感气往上冲，冲则心烦，汗出，口干不思饮，苔白，脉缓。此属寒饮上扰心神，治以温化降逆，佐以安神，予苓桂枣甘汤加味：茯苓24g，桂枝12g，大枣5枚，炙甘草6g，酸枣仁15g，远志6g。服3剂睡眠稍安，头晕心烦、气上冲感亦减，前方加生龙牡各15g，续服6剂，诸症若失。(《经方传真》)
二、少阳病概述、常用方、辨治眼目及案例
《类证治裁》云：“阳气自动而静，则寐；阴气自静而动，则寤。不寐者，病在阳不交阴也。’’阳护于外，阴守于内，通过少阳枢机运转而阴阳交配。若少阳枢机不运，乃使表里开合无度，气血运行紊乱而阳气不交于阴而导致失眠。常用少阳病方有小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、四逆散、奔豚汤等。以心烦不寐、口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、苔薄、脉弦等见少阳证者为辨治眼目。
小柴胡治验（任宏程医案）：节某某，女，52岁，1989年3月18日就诊。述因惊吓染患失眠三十余年，始为入寐困难，闻步履、门响、人语等声扰醒，醒后不能再寐，家人倍蹑手足而行，莫敢触冒，每日睡眠不足四个小时，甚者彻夜不眠，良医数更，中西药并进，针灸按摩、气功保健、土单验方、求神拜佛遍施，终无一效。近几年尤为严重，连日不眠，甚则月余，终日苦不堪言。但精神状况尚可，饮食如故，仍能坚持工作，旁无它症。谈叙间，随取往日病例处方一大厚叠，余逐观之，率多按养血安神论治，镇心安神、养阴清热、涤痰清心、活血化淤、消食和胃者亦复不少。余聆视病情，也感茫然，讶为顽症。殚思再三，忽悟失眠一症，病因虽繁，但总属阴阳失调，阳不交阴，治疗也当着眼于此。奈苦无良方，辗转思维，蓦然忆及小柴胡汤正是调和阴阳之方，不妨一试，乃疾疏方：柴胡15g，半夏、黄芩、人参、甘草各10g，生姜5片，大枣5枚。嘱令千里流水煎之。患者对治愈早已懊丧，今又见药简量轻，平淡无奇，直摇头长叹。余释其病理，言此方乃医圣先师调和阴阳之祖方，心诚则灵。千里流水煎药，乃为奇处，《本草纲目》云：“流水者，以大而江河，小而溪间，皆流水也。其外动而性静，其质柔而气刚，主治……阳盛阴虚，目不能瞑。”患者将信将疑取药而去。不意翌日来告，昨天服药，当夜即安然入睡，一觉竟10个小时，醒后精神疲惫，仍有睡意。既效不更，仍宗前方，6剂诸症竟悄然而去。余为之获效速捷而惊讶，恐其病久疗效不固，嘱再进3剂，以收全功。一年后追访，安然无恙。(《国医论坛》)
奔豚汤治验（徐登国医案）：陈某，女，39岁，1987年10月21日初诊。失眠头昏、心悸躁烦年余，服西药有时虽能成眠，而晨起仍感头昏脑胀，倦怠乏力，久而厌食。后服归脾丸、枣仁安神液、柏子养心丸等药，也多乏效。面色萎黄少华，失眠头昏，有时彻夜不眠，心悸怵惕，抑郁寡欢，两胁隐痛，口苦，时有嗳气，溲黄，舌淡苔黄，脉细弦。此为阴血亏少，肝失濡养，木郁化热，引动心火，气机失于和降，心神不能安宁所致。法宜养血滋阴以柔肝木，泄热平冲以宁心神。方取奔豚汤化裁。药用：当归10克，炒白芍10克，炙远志10克，酸枣仁5克，丹参15克，黄芩10克，葛根10克，法半夏10克，郁金10克，李根白皮15克，龙齿30克(先煎)，生姜3片，甘草6克。服5剂后已能成眠，嗳气停止，胁肋不痛，自谓有心静神怡之感。肝热得清，冲气得平，心神渐安，原方去郁金、生姜，继进5剂，睡眠一如常人。嘱其常用生脉饮、地黄丸，滋阴益气养血，善为调养，睡眠一直很好。(《广西中医药》)
三、阳明病概述、常用方、辨治眼目及案例
阳明通降失常亦是导致失眠的一个常见因素，姜春华先生在其《中医学术思想研究及临床经验选粹》一书中亦明言：“胃家实，腑浊上攻于心，心神受扰而不宁，故不眠”。如用安神镇静之品，是治标而遗其本，服大量安眠药无效即是明证。法当去胃腑之实，实祛浊除，心神得宁，自然安寐。常用阳明病方有大小承气汤、调胃承气汤、白虎汤、百合地黄汤、栀子豉汤、栀子厚朴汤、桃核承气汤等。以心中烦躁、辗转不眠、手足心热、口干多汗、小便短赤、大便干结、舌质红、脉弦数有力见阳明证者为辨治眼目。
大承气汤治验（姜春华医案）：战某，男，38岁。1982年3月4日初诊。
连续失眠十余日，彻夜不寐，服大量安眠药无用，痛苦不堪。面红目赤，大便不通多日，舌苔黄厚，脉大。用大承气汤。大黄9g，芒硝6g，枳实6g，厚朴9g。仅服一剂，腑通，当夜酣然入眠。（《姜春华中医学术思想研究及临床经验选粹》）
四、太阴病概述、常用方、辨治眼目及案例
营卫不和可导致失眠，营卫化生不足亦可导致失眠，而脾主运化，如若脾胃功能较弱，营卫化生亦不足，同样可以导致失眠。常用方有理中汤、皂荚丸、栝蒌薤白半夏汤、甘麦大枣汤等。以常悲伤欲哭不能自主、睡眠不实、哈欠频作、眩晕、疲乏过度或伴腹痛恶心、呕吐等见太阴证者为辨治眼目。
酸枣仁汤验案（赖良蒲医案）：何某某，女，32岁。1936年仲冬，因久患失眠，诸药不效。形容消瘦，神气衰减，心烦不寐，多梦纷纭，神魂不安，忽忽如有所失，头晕目眩，食欲不振，舌绛，脉弦细，两颧微赤。此乃素禀阴虚，营血不足，营虚无以养心，血虚无以养肝一心虚神不内守，肝虚魂失依附，更加虚阳上升，热扰清宫所致。议用养心宁神法，以酸枣仁汤加人参、珍珠母、百合花、白芍、夜交藤，水煎；另用老虎目睛五分研末冲服。连服13剂，使能酣卧，精神内守，诸证豁然。(《蒲园医案》)
五、少阴病概述、常用方、辨治眼目及案例
“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。欲寐就是那种似睡非睡，精神萎靡，困倦思睡而不得的状况。常用方有麻黄附子细辛汤、真武汤、茯苓四逆汤、黄连阿胶汤、猪苓汤等。
以默默欲眠、入睡困难、疲惫无神、怕冷无汗、头痛、腹痛、腰痛、牙痛见少阴证者为辨治眼目。
真武汤治验（蒋天佑医案）：张某某，男，35岁，1968年8月27日初诊。患失眠6～7年，现每天至多能入睡2小时，甚则彻夜不眠。自觉迷糊，头晕，心悸，胃纳不好，尿时黄，腰困，记忆力减弱，肌肉跳动。舌质红，苔淡黄稍腻，脉右虚弦，左沉细缓。辨为肾阳衰微，水气凌心。治以温阳利水，方用真武汤。服2剂，即能睡7～8小时。（《山西医药杂志》）
黄连阿胶汤治验（刘渡舟医案）：李某某，男，49岁。患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服多种镇静安眠药物，收效不显，自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐。烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病由，素喜深夜工作，疲劳至极时，为提神醒脑起见，常饮浓厚咖啡，习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能成寐，昼则头目昏沉，萎靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，格外醒目，切其脉弦细而数。脉证合参，此乃火旺水亏，心肾不交所致。治法当以下滋肾水，上清心火，令其坎离交济，心肾交通。黄连12g，黄芩6g，阿胶10g(烊化)，白芍12g，鸡子黄2枚。此方服至3剂，便能安然入睡，心神烦乱不发，续服3剂，不寐之疾从此而愈。
六、少阴病概述、常用方、辨治眼目及案例
厥阴火热在上，水寒在下而阴阳不交，气机升降失常，呈现厥阴寒热错杂之状态，而发为失眠。常用方有乌梅丸、半夏泻心汤、甘草泻心汤、柴胡桂枝干姜汤等。以烦躁焦虑、潮热汗出、四肢末端冷、心烦、口干口苦、喜温饮、舌苔中后根腻、尺脉沉弱弦紧。见厥阴证者为辨治眼目。
乌梅丸治验（王中琳医案）：周某，女，35岁，主诉“眠差3年余，加重2个月”。患者3年来由于工作原因睡眠时间不稳定，出现入睡困难、眠后易醒，夜间睡眠约5小时，自诉平日服用健脑补脑类药物，效果不佳。近2个月来眠差加重，梦多易醒，醒后难以再次入睡，夜间睡眠约3~4小时。平素易心烦，纳可，大便不成形，每日1次，小便可。舌质暗红，苔薄黄，脉浮弦。予乌梅丸加减治之，药物组成：乌梅20g、党参12g、当归9g、炮附子6g、桂枝6g、干姜6g、川椒6g、细辛3g、黄连12g、黄柏9g、酸枣仁30g、元胡30g、木槿皮15g 7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。二诊患者睡眠好转，大便成形，原方稍有化裁继服14剂，失眠得愈，随访半年，未再复发。（医药前沿）
失眠治疗关键在六经辨证中灵活选用经方，应用时不可乱加减，应随证调整，药量因人因证而异，而且可以合方使用。失眠的治疗是复杂且持久的过程，不能偏执于方药的作用，要重视患者的心理、生活习惯等方面的调节。（原文发表于《经方（第1辑）》，主编李小荣，人民军医出版社，2016年1月，第64-68页）图片转自互联网
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