一、病例背景
今年48岁的清远沈女士，诉1年前无诱因出现间歇性腰酸痛，1周前腰痛反复，伴持续性右臀部、右腘窝、右踝痹痛，晨起时偶右小腿至右踝麻木，久站、久行时症状明显，平躺症状缓解，在当地做推拿、针灸、敷药等治疗，但效果依然不明显，由刚开始的突出变得越来越严重，转为脱出。腰痛到无法行走、坐立，只能痛苦的卧床在家，当地多家医院的骨科医生都建议：这种情况只能尽快做手术！
有一天，沈女士在读大学的儿子，无意间在抖音上刷到“沈主任说脊椎”谈到腰椎间盘突出脱出的相关视频 ，由于妈妈实在是腰痛剧烈，难以出门，儿子通过微信咨询后，只能独自一人带着片子和报告，挂号前来传达妈妈病情，沈主任考虑到病情特殊，并不建议沈女士就此接受手术，而是优先尝试保守治疗，沈主任先给沈女士开了消炎止痛药，嘱咐把炎症和疼痛控制住再前来看诊、检查和治疗。
行口服药物治疗（利尿消肿，消炎止痛），疼痛有所缓解，沈女士前来就诊，患诉腰臀下肢疼痛症状较前缓解，睡眠较前改善，伴右臀部、右腘窝、右踝痹痛，晨起时偶右小腿至右踝麻木，久站、久行时症状明显，平躺症状缓解。
在龙脊康总共接受了8次治疗，患者非常积极的配合锻炼，目前不适症状基本消除，无明显疼痛，步行自如。
那么问题来了：从症状来看，沈女士腰痛得已经只能卧床在家，从诊断上来看，沈女士的腰椎间盘已经从突出转为更严重的脱出，这种情况下，是否如当地医院骨科医生所言“必须接受手术呢”？为什么沈主任看完沈女士的片子和报告之后就建议不能着急接受手术？沈女士的症状又是如何在8次治疗后得以大大缓解的？一起看看龙脊康葛秋玲和黄耿沛医生的解读。
二、 患者信息
①患者信息
1、主诉：
右下肢疼痛1年，加重1周。
2、现病史：
家属代诉1年前无诱因出现间歇性腰酸痛，1周前腰痛反复，伴持续性右臀部、右腘窝、右踝痹痛，晨起时偶右小腿至右踝麻木，跛行、久站、久行时症状明显，平躺症状缓解，外院针灸、敷药症状改善一般。
3、既往史：
2017年子宫肌瘤切除术后。
②三步定位诊断
第一步：通过症状进行定位
1、本患者是腰痛明显，右下肢麻痹到脚踝，提示坐骨神经被卡压
2、久站、久行症状明显，平躺可以缓解，提示腰椎间盘受挤压
第二步：检诊、触诊
（一）检诊
1、主动直腿抬高试验右侧60°（+）。
2、被动直腿抬高试验右侧85°（-），被动可以缓解，提示椎间盘突出压力可以缓解，提示腹压不足或屈髋肌无力，也许保守治疗有救。
3、梨状肌紧张试验右侧（+），右侧梨状肌压痛（+），提示右梨状肌损伤，对坐骨神经卡压形成卡压，导致下肢麻痹的原因。
骨盆左后旋，髂骨左高右低，提示骨盆旋移，骨盆肌肉不平衡，腰椎压力不平衡，腰部和下肢肌肉用力不均。
4、“4”字试验（-），排除髋关节和骶髂关节病变。
5、右侧大腿稍萎缩，肌力IV级，提示下肢肌肉废用性萎缩。
6、右髋后伸动作模式（+），加抗阻试验（+），提示臀大肌损伤并萎缩。结合她的步态，髋伸能力差，所以评估吻合。
7、右髋外展动作模式（+），加抗阻试验（+），提示臀中肌损伤，收缩能力差，骨盆支撑能力差。结合她的步态，支撑期不稳定，所以评估吻合。
（二）触诊
L4/5右，L5/S1右压痛，臀大肌、臀中肌、梨状肌压痛明显
通过以上7个评估检查，提示：梨状肌损伤卡压坐骨神经引起相应下肢症状，臀肌损伤，腹压不足型腰椎失稳继发根性卡压。。
当然需要进一步通过放射诊断来确诊，看是否符合症状和评估的结果。
第三步：放射诊断
1、外院骨盆DR示：髂骨左高右低、左窄右宽。
2、
（1）半年前（2018年10月12日）外院腰椎MR报告示腰椎间盘突出。
（2）半年后（2019年4月）外院腰椎MR报告示：1.腰椎退行性变，2.L5/S1相应椎体终板退变（2型），3.L4/5 、L5/S1椎间盘变性，L4/5椎体纤维环撕裂；4.L5/S1椎间盘脱出（右外侧型），继发椎管狭窄。
③诊断：
1、梨状肌综合征
2、腰椎间盘突出症
三、处理思路
①腰椎间盘突出手术指征
既然都腰椎间盘都脱出了，而且症状这么严重，一般骨科医生肯定是建议接受手术的，我们可以先看看腰椎间盘突出的一般手术指征：
1、病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；
2、首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；
3、合并马尾神经受压表现；
4、出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；
5、合并椎管狭窄者。
②本患者的处理思路
那么，这个患者为什么不需要接受手术？我们可以看看上述手术指征的第1点：病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者。
虽然这个这个患者的症状这么重，我们还是得优先考虑保守治疗方案，而且，经过仔细评估和检查之后，沈主任和葛秋玲医生一致认为：我们很有信心帮助这位患者康复，避免手术之苦，你知道为什么吗？
我们可以先看看评估检查的第2项：被动的直腿抬高试验可以到85°，是（—）的，而正常的直腿抬高只有70°，在被动的过程中可以缓解，一般倾向于考虑是肌肉问题，这样对治疗的把握一下就提高了。
但这结果不是最重要的，我们需要进一步寻根问底：到底是什么原因导致的？找到问题的根源，我们才可以更高效地解除疼痛问题，也可以避免再次伤害和痊愈。
我们再看一下既往史：2017年子宫肌瘤切除术后，那是2年前的事情，腰痛一年多，这意味着：子宫肌瘤切除术后才出现的腰痛。
这其中有什么关联？
在治疗过程中，葛医生再次询问沈女士，沈女士的回答是：子宫肌瘤术后才慢慢出现腰痛不适的，因为当时手术的伤口比较大。
这就算是水落石出了！子宫肌瘤术的腹部伤口太大，使得腹部张力变大、力量不足，从而引发腰部肌肉代偿运动，产生了不平衡，这是椎间盘突出的诱因。我们一起看看沈女士当时的伤口：
像这样的情况，做手术能很好缓解吗？答案是不言而喻的。
在此特别值得强调的一点是：任何治疗之前，评估诊断是第一位的，这源头上的评估如果没有弄清楚，结果自然是步步皆输，这是每一位医生最基本的职业素养，但往往也很容易被忽略。
③治疗方案：
1、超短波：双侧腰骶部、右臀部（梨状肌）80MA 15min，急性期必须无热量。
2、软组织松解术：腰椎，骶髂椎
3、龙氏复位：腰椎的侧卧摇按法，提拉法--沈彤主任
4、锻炼：嘱咐患者平时多做锻炼，如臀桥、髋后伸、侧抬腿，和9090呼吸等，加强腰腹部、臀部肌肉锻炼。
④优先处理损伤肌肉：
弄清楚受伤的方向：虽然是腹肌力量不足所导致的，但首要任务依然是把损伤肌肉先处理好，再慢慢加强腹肌力量。
那么问题来了：如果是梨状肌损伤，急性期损伤的时候可以对其进行手法处理吗？
答案是：不可以。应该先对梨状肌处做无热量的超短波处理。不少患者可能觉得：做超短波时却设置了无热量档，简直就是浪费时间，因为理疗过程中毫无感觉。但其实，超短波属于内生热，在有炎症渗出的时候，有热量反而不利于消肿。就像酒精消毒液并非浓度越高就越好，我们一般选用75%浓度，而非100%的浓度。合适才是最好的，很多东西不能用肉眼和感觉去判断。
既然不可以直接对梨状肌进行手法处理，那应该怎么办？
肌肉的大小决定着它力量和功能的大小。很多人都接触过梨状肌综合征，一旦出现问题，我们可能就使劲刺激它，虽然效果是有，但其实很难痊愈，你在临床上遇到过这样的情况吗？
我们一起看看下图——坐骨神经，它是人体全身最长最粗大的神经，也是脊神经中骶丛的主要神经。它由腰神经和骶神经组成，直径可达1厘米左右，自梨状肌下孔出骨盆后，其总干和终支延伸在整个下肢背侧。总干位于臀大肌深面，经股骨大转子和坐骨结节之间，下降至股骨背侧，分支至大腿背侧肌群。坐骨神经是股后群肌、小腿和足肌的运动神经，也是小腿和足的重要感觉神经。
只要出现下肢麻木，我们通常会认为以下两个原因：1、腰椎间盘突出；2、梨状肌损伤导致。但很可能这二者只是直接原因，并非终极原因，终极原因可能是臀肌无力导致腰椎间盘突出或者梨状肌损伤。
我们再看下图，有没有觉得其实梨状肌的面积小得可怜？它很多时候都只是替罪羊，真的很可怜。
臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌，这几块肌肉的功能基本差不多，都能使髋关节外展外旋，在上面的评估当中也有发现：臀大肌、臀中肌有损伤、萎缩并肌力不足，其实根本原因是臀肌无法正常干活，这个时候小可怜的梨状肌才跑出来干活。因为越深层的肌肉主要是维持稳定，表面肌肉没办法正常干活才被迫跑出来苦逼地干活，但小得可怜，很容易受伤，最终只能是两败俱伤，让坐骨神经受压迫。
所以治疗顺序是先松解拉伸损伤的臀大肌、臀中肌，让它们不难受：
1、臀肌的松解
2、然后再激活他们，让它们有力量，不让梨状肌盲乱干活。
3、臀大肌的激活
4、臀肌的自我激活
最后再加强腹肌力量，整个过程中是可以调整呼吸的，因为呼吸是24小时，不间断的。每一次的正确呼气都是加强腹肌，让腰腹更好达到平衡。
四、病例总结
1、在遇到腰椎间盘突出时，即使症状很严重，也不要直接做手术，一定要找到专业的机构评估，看能否能通过保守治疗进行康复，如果无效再考虑接受手术治疗。
2、针对腰椎间盘突出的评估，不能只看到直接原因，需要很深思考看到问题的源头，在本案例中，直接原因是梨状肌损伤，但深层原因是臀肌损伤和腹肌无力，处理时先激活臀肌，再松解梨状肌，最后再加强腹肌。
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