实际上，影响医保基金可持续发展的因素是多方面的，在当前人口老龄化加速发展的大趋势下，缴费人数占比下降和医疗需求持续增长都将对医保基金的可持续发展带来深远影响。
作者：戈艳霞 中国社会科学院社会发展战略研究院；王添翼 惠灵顿维多利亚大学
医疗保障制度是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。医保的相关制度设计需要根据社会发展、疾病结构变迁与人口老龄化程度不断调整。过去几十年我国人口结构相对年轻，经济增速较快，基本医保基金运行良好，在改革窗口期收获了改革红利。未来十五年，伴随着人口老龄化进程加速和经济常态化发展，我国医保基金在收支平衡上或将面临前所未有的风险挑战。
合理筹资、稳健运行是医保制度可持续的基本保证。为有效防范风险，确保基金可持续，2016年《“健康中国 2030”规划纲要》明确提出要“健全基本医保稳定可持续筹资和待遇水平调整机制，实现基金中长期精算平衡”。2020年2月印发的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）更是明确提出“建立与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的医保基金筹资机制，切实加强基金运行管理，加强基金风险预警和防范，坚决守住不发生系统性风险底线。”
围绕医保基金的中长期精算平衡及实现途径，学界开展了不少讨论。其中，李子君（2019）、封进和王贞（2019）认为延迟退休年龄能改善职工医保基金的财务运行状况；邓大松和杨红燕（2013）、史若丁和汪兵韬（2011）认为提高缴费率的改革方案更为有效；李亚青和申曙光（2011）、文裕慧（2015）提出退休职工参与医保缴费以缓解职工医保基金收支不平衡；周长洪（2005）、陈友华（2009）、王金营和戈艳霞（2016）则提出通过优化生育政策、增强生育政策包容性，来缓解人口老龄化及其带来的相关问题。总体而言，已有研究主要集中于延迟退休政策效应和退休职工参与缴费的分析。
实际上，影响医保基金可持续发展的因素是多方面的，在当前人口老龄化加速发展的大趋势下，缴费人数占比下降和医疗需求持续增长都将对医保基金的可持续发展带来深远影响。笔者依据2019年的基本医保制度，考虑多方面核心因素，构建了我国医保基金的动态收支平衡预测模型，结合未来人口规模和结构、人口健康趋势和就医需求、工资水平、参保负担结构变化等，预测了2020年-2035年我国医保基金的收支平衡状况，并对影响医保基金可持续发展的主要因素进行剖析，提出加快医保基金制度改革、提高基金可持续发展能力的相关建议。
一、我国医保基金收支结存的测算方法
我国现行基本医保制度包括职工医保和居民医保。在筹资机制上，职工医保是参保人和单位雇主按规定缴费基数和缴费比例共担；居民医保是参保人和各级财政按规定金额共担。基本医保支出一般被分解为住院报销和门诊报销两部分，两种报销支出有各自的起付线和报销比例，且职工医保和居民医保在这两种支出报销上也有着各自不同的起付线和报销比例。人口规模和结构变化也是决定医保基金收支平衡的基础性因素，特别是在当前人口转型期，人口规模和结构变化对医保基金收支平衡有着不可忽视的影响：一方面，我国劳动力规模和结构变化将对医保基金的缴费收入带来明显变化；另一方面，随着人口老龄化加速发展，老年人口的规模和比重不断增加，参保人的总体医疗需求将逐年增多，医保基金支出也会随之增加。
据此，在现行医保制度下，医保缴费收入的计算方法可表示为：
其中，In表示第n年医保缴费收入。表示第n年的职工医保缴费收入函数，Z表示当年职工医保缴费人数，表示职工医保的人均缴费基数，ωn1表示职工个人的缴费比例，ωn2表示所在单位或雇主的缴费比例；Inj(C*an+C*bn)表示第n年居民医保缴费收入函数，C表示当年居民医保参保人数，an表示居民人均缴费金额，bn表示人均各级财政筹资金额。
医保报销支出的计算方法可表示为：
其中，Pn表示第n年医保报销支出。
表示第n年职工医保报销支出函数，xi表示i岁人口的住院次数，Xi为i岁人口的次均住院费用，αi表示住院费用报销比例，yi表示i岁人口的门诊次数，Yi为i岁人口的次均门诊费用，βi表示门诊费用报销比例。
表示第n年居民医保报销支出函数，xk表示k岁居民医保人口的住院次数；Xk表示次均住院费用，μk表示住院费用报销比例；yk表示k岁居民医保人口的门诊次数；Yk表示次均门诊费用；υk表示门诊费用报销比例。
进一步地，第n年医保基金收支结存tn可表示为：
tn=In-Pn
医保基金累计结存Tn可表示为：
Tn=Tn-1+tn
根据以上公式，将相关参数和基础数据代入，即可得到医保基金收支数据。需要说明的是，本文中使用的2020年-2035年分年龄别的人口数据，来自作者前期的人口预测研究成果，详细说明参见《全面二孩政策实施下的中国人口发展态势》一文。另外，任何一个预测模型都建立在一定的假设基础上。本文在现有数据基础上，遵循各因素变化规律尽可能合理设定假设条件。笔者假设预测期内参保人年龄别的就诊率和住院率延续2013年-2018年国家卫生服务调查的变化趋势；次均就诊费用、次均住院费用、职工工资延续2010年-2019年的增长趋势。此外，囿于数据限制，本文中的职工医保基金未包含生育险。
二、未来十五年我国医保基金的收支概况
在现行医保制度和以上假设前提下，预测结果显示，我国医保基金的收支平衡不具有可持续性。预计在2026年医保基金当年结存将首次出现缺口，到2034年累计结存将首次出现缺口。分地区看，一些劳动力人口流出较多、人口老龄化速度较快的地区将面临更加严峻的医保基金支付压力（见图1）。
通过对职工医保和居民医保的收支平衡预测，我们可以更明确地看出问题的严峻性。由于居民医保参保人群的年龄结构老化速度更快，居民医保基金出现负值的时间可能更早。预测结果显示，在现行制度下，到2021年左右居民医保基金当年结存即有可能出现缺口，到2023年左右累计结存也将首次出现缺口（见图2-1）；再看职工医保，虽然目前职工医保基金尚有较多结存，但在现行制度下，职工医保基金当年结存也将在10年后，即2030年左右首次出现缺口，累计结存将在2039年左右出现缺口（见图2-2）。
三、影响我国医保基金可持续发展的主要因素
1、我国将进入深度老龄社会
根据国际标准，一个国家或地区65岁及以上的人口比例达到7%以上，即可被称为老龄化社会；65岁及以上的人口比例达到14%即可被称为深度老龄社会；而当65岁及以上的人口比例超过21%时，则被称为进入超级老龄社会。
2021年是我国人口老龄化发展历程中的重要节点。人口预测数据显示，进入2021年后我国65岁以上老年人口占比将超过14%，我国将从老龄社会进入深度老龄社会；之后，我国65岁以上老年人口比重将进一步增长到2025年的15%、2030年的19%和2035年的23%（见图3）。需要特别注意的是，进入2027年以后，伴随1960年代中期我国第二次生育高峰人群陆续进入老年阶段，我国老年人口数量将加速增长，预计2027年-2035年期间，我国65岁及以上老年人口年均增长1270万人，届时我国人口老龄化将进入到一个新的加速发展时期。
2、未富先老，财政负担沉重
发达国家进入老龄社会时，人均GDP通常会达到10000美元：进入深度老龄社会时，人均GDP平均在20000美元；进入超级老龄社会（主要指德国、日本）时的人均GDP通常达到40000美元。我国在2000年进入老龄社会时的人均GDP只有800美元，预计2021年进入深度老龄社会时人均GDP水平会略多于10000美元。发达国家在面对日益严重的人口老龄化现象时大都出现了医疗费用负担过重的情况，而我国处在相同人口老龄化阶段时的财政储备远不及发达国家，这意味着我国人口老龄化与政府财政支付能力之间的矛盾将更加突出，医保制度也将面临着更大的挑战与压力。
3、工资增长乏力，医保基金收入增速放缓
在缴费比例一定的情况下，就业人员的工资收入增速将在很大程度上决定医保基金的收入增速。2000年-2015年，我国经济经历了近15年的高速增长，就业人员工资增长速度很快，期间我国城镇单位就业人员年平均工资从9333元加速增长到62029元，年均增长速度38%。2015年以后，伴随着国内外经济社会形势变化，我国就业人员工资增长速度放缓，2015年-2019年期间，我国城镇单位就业人员年平均工资从62029元增长到90134元，年均增长速度下降至9%。受全球新冠肺炎疫情冲击，进入2020年后，经济下行压力更趋增大，就业人员工资收入增速恐将进一步放缓。根据中国经济的预测结果，2020年-2035年期间中国经济增长速度预计将在3%-5%之间。假设该时期城镇单位就业人员的工资增长速度与经济增速趋同，那么2020年-2035年期间工资年均增速在4%左右，工资水平将从96720元增长到161010元（见图4）。未来一段时期就业人员工资增长速度明显放缓，将在很大程度上导致医保基金收入增速明显放缓。
4、缴费人数在参保人数中的比重持续下降
伴随劳动年龄人口的逐渐减少，医保缴费人数占参保人数比重将持续下降，缴费负担持续增大。根据2020年-2035年我国年龄别劳动力人数和参保率以及退休人数等预测，全国医保缴费人数占参保人数的比重将从2020年的94%下降到2025年的93%、2030年的92%和2035年的90%，其中职工医保缴费人数占比下降速度更快，预计将从2020年的75%下降到2025年的72%、2030年的70%和2035年的68%（见图5）。
如果将参保人数和缴费人数之比定义为医保基金缴费负担系数，那么2020年-2035年期间，我国医保基金缴费负担系数将逐年增大，预计将从2020年的1.07增加到2025年的1.08，到2030年提高为1.09，2035年升至1.11；其中职工医保缴费负担增加幅度更明显，预计将从2020年的1.34增长到2025年的1.38，并在2030年和2035年分别升至1.43和1.47。
5、医疗服务需求持续攀升
伴随着我国居民健康意识的提升，居民对医疗服务的需求持续攀升。一是住院服务需求增幅明显。全国卫生服务调查数据显示，2018年我国居民全年住院人次率约为18%，比1993年增加了14个百分点；全年人均住院次数约为0.18次，比1993年增加了0.14（见图6-1）。二是就诊服务需求增幅明显。全国卫生服务调查数据显示，2018年我国居民两周就诊人次率约为23%，比1993年增加了6个百分点；全年人均就诊次数约为6次，比1993年增加了1.6次（见图6-2）。
6、人均卫生支出增速较快
伴随疾病诊断及治疗水平的不断进步，治疗和用药费用大大提高，这也成为我国医疗费用上涨和个人卫生支出增长的主要推动力量。根据国家统计局数据测算，2014年-2019年期间我国人均卫生费用的年均增长速度为12.45%，人均可支配收入的年均增长速度为9.02%。人均卫生费用的增长速度明显快于人均可支配收入的增长速度（见图7）。
在人均卫生支出增长的背后是次均医疗费用的持续增长。主要表现在两方面：一是次均住院费用增幅明显。根据2019年我国卫生健康事业发展统计公报数据，2019年住院病人人均住院费用9848元，按当年价格比上年上涨6.0%，是2010年的1.6倍（见图8-1）。二是次均门诊费用增幅明显。根据2019年我国卫生健康事业发展统计公报数据，2019年门诊病人次均门诊费用291元，按当年价格比上年上涨6.1%，是2010年的1.7倍（见图8-2）。
四、促进我国医保基金可持续发展的建议
以科学合理的管理达到基金收支平衡是实现基本医保制度可持续发展的重要前提。在人口老龄化背景下，我们要加快健全稳健可持续的筹资运行机制，积极推进医保支付方式改革，加强基金运行管理和风险预警防范，坚决守住不发生系统性风险底线。
1、健全医保筹资机制，扩大医保资金来源
坚决贯彻落实《意见》关于健全稳健可持续的筹资运行机制的具体要求。一是根据经济社会发展情况逐步提高医保缴费基数，确保基本医保基金来源稳定可持续。2018年7月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《国税地税征管体制改革方案》，明确从2019年1月1日起，将包括基本医疗保险在内的各项社会保险费交由税务部门统一征收。相对于社保部门，税务部门掌握职工工资数据，由税务部门统一征收社保费有利于解决长期存在的费基不实的问题，可以有效保护参保人的权益和基金的可持续发展。尽管中央已经正式出台文件，但目前还有相当一部分企业的职工医保缴费基数仍以基本工资为基础。建议尽快落实以实际工资确定缴费基数，确保医保基金收入增长与经济社会发展步伐一致。二是完善筹资分担和调整机制，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任。我国可借鉴发达国家的经验，在应对日益增长的医保基金收支压力上，逐步增加个人筹资缴费比重，完善筹资分担和调整机制。三是加强财政补贴力度，特别是增加对居民医保的投入。建议进一步提高烟草与酒类等影响居民健康的产业税费，并将部分税收用于弥补医疗保险基金缺口。四是巩固提高统筹层次，全面做实基本医疗保险市地级统筹，鼓励推进省级统筹，做大做强基金池，增强基金抗风险能力。
2、改革医保支付机制，优化医保
支出结构，提高医保基金使用效率
建立管用高效的医保支付机制，优化医保基金使用结构，提高医保基金使用效率。一是改革医保支付机制。逐步适度提高需方分担力度，提高个人自付比例，扩大个人费用分担的医疗服务范围，以避免过度医疗风险。二是优化医保支出结构。一方面，适度扩大门诊费用的报销范围和提高报销比例，通过加强“小病”和慢病的治疗和管理，从根本上降低重大疾病的发生风险；另一方面，优化医保报销药品结构，突出常见病、慢性病以及负担重、危害大疾病和公共卫生等方面的基本用药需求，注重儿童等特殊人群用药。此外，加快落实《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，改革职工医保个人账户、建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。三是探索医疗服务和药品器械分开支付方式，从体制机制上弱化医院、医生与药品器械的经济联系，减少过度处方问题，控制医疗费用过快增长以及不合理的医保支出浪费问题。
3、加强医保基金可持续发展研究
未来10年-20年，伴随人口老龄化的加快和经济常态化发展，我国医保基金收支平衡面临前所未有的风险挑战，急需加强基金风险预警和防范。一是加强医保基金可持续发展研究，对影响医保基金收入和支出两侧的核心要素进行充分考虑，并建立常态化的监测和预测分析机制。在人口老龄化加速发展的背景下，特别需要加强对居民医疗服务需求结构和医疗服务价格等关系医保支出的因素分析研究。二是科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，实现基金中长期精算平衡，健全基金运行风险评估、预警机制，确保基金运行稳健可持续。落实按统筹层次编制医保基金收支预算，逐级汇总；同时把医保基金预算纳入政府预算绩效管理体系，对于推动医保基金精算平衡，确保基金长期可持续运行具有十分重要的意义。（ZGYB2021-2）
原标题：人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析
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